Quyền lợi của người lao động khi phẫu thuật được quy định như thế nào?

Luatvn.vn thân mến, tôi hiện đang là một giáo viên. Gần đây, tôi đã có một tai nạn làm gãy 1/3 phần dưới của xương đùi của tôi và phải phẫu thuật đinh trong tủy. Tất cả chi phí điều trị và phẫu thuật đều rơi vào hóa đơn nội trú khoảng 12 triệu đồng (số tiền cụ thể tôi không nhớ, chỉ nhớ hơn 12 triệu đồng). Đó là chưa kể chi phí mua thêm thuốc do bác sĩ kê đơn ra ngoài là 4 triệu đồng. Tôi mang hồ sơ đến cơ quan này nộp và được Bảo hiểm y tế thanh toán 3.000.000 đồng. Quyền lợi của người lao động khi phẫu thuật được quy định như thế nào? Tôi muốn hỏi một vài câu hỏi:
  • Có chính xác phải trả 3.000.000 VNĐ cho sự cố của tôi không? Tôi nên nhận được bao nhiêu tiền bồi thường nếu không? Bởi vì khi tôi nhận được thanh toán, không có hóa đơn cũng không giải thích, chỉ thông qua kế toán của trường?
  • Hiện tại, xương của tôi vẫn chưa hồi phục và cần phải được kiểm tra và uống thuốc. Tôi có nhận được chi phí cho các chuyến thăm tiếp theo không? Và tôi phải nghỉ phép để điều trị chấn thương, bảo hiểm sẽ hỗ trợ bất cứ điều gì? 
Mong luật sư Luatvn.vn giải đáp thắc mắc trên. Chân thành cảm ơn công ty Luatvn.vn!

Mục lục

Cơ sở pháp lý

Luật Bảo hiểm xã hội 2014
Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014

Số tiền bảo hiểm thể chất thân thể

Vì bạn không nêu rõ nội dung và gói bảo hiểm cơ thể mà bạn đã mua trong trường hợp này, chúng tôi không thể xác định số tiền bảo hiểm cơ thể cụ thể mà bạn sẽ nhận được. Khi bạn mua Bao Viet bằng cách sử dụng gói mua hàng của giáo viên, các khoản thanh toán sẽ khác nhau tùy thuộc vào hợp đồng bảo hiểm thể chất giữa bạn và công ty bảo hiểm và cam kết thanh toán của từng công ty. Bạn có thể liên hệ trực tiếp với công ty bán bảo hiểm của bạn để biết thêm thông tin về vấn đề này hoặc bạn có thể xem hợp đồng của mình với Luatvn.vn.

Về chế độ thanh toán bảo hiểm y tế

Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 quy định về phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế và mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

Điều 21. Phạm vi điều trị của người tham gia bảo hiểm y tế

Người tham gia bảo hiểm y tế do Quỹ bảo hiểm y tế chịu các chi phí sau đây:
  • Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, chăm sóc trước sinh định kỳ, sinh con;
  • Khám bệnh để sàng lọc và chẩn đoán sớm nhiều bệnh;
  • Đối tượng quy định tại các khoản 9, 13, 14, 17, 20 điều 12 của Luật này phải chuyển viện trong trường hợp khẩn cấp hoặc trong thời gian nằm viện thì được cấp huyện chuyển lên cấp trên chuyên môn hơn.

Quyền lợi của người lao động khi phẫu thuật được quy định như thế nào?

Bộ trưởng Bộ Y tế quy định điểm b khoản 1 Điều này; chịu trách nhiệm chính và sẽ phối hợp với các cơ quan có liên quan công bố danh mục thuốc, hóa chất, vật tư y tế, thiết bị và dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi lợi ích của người tham gia bảo hiểm y tế.

Điều 22. Quyền lợi bảo hiểm y tế

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế thực hiện khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Các Điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi cho phép. Như sau:
  • 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho đối tượng quy định tại khoản 2, 9, 17 Điều 12 của Luật này;
  • 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức quy định của Chính phủ và chi phí khám bệnh, chữa bệnh cấp xã;
  • 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh của đối tượng quy định tại các khoản 3, 13, 14 Điều 12 của Luật này;
  • 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho các môn học khác.
Vì vậy, trường hợp của bạn, bệnh của bạn vẫn chưa hồi phục, cần phải đến bệnh viện để kiểm tra lại và tiếp tục điều trị, sau đó bạn thuộc về các trường hợp quy định tại điểm a khoản 1 Điều 21 (Luật Y tế) nêu trên. Vì vậy bạn vẫn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế để trang trải chi phí y tế trong tương lai. Mức đóng được quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2014.

Đăng ký tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

Người lao động phải làm thủ tục đăng ký tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp sau khi được tuyển dụng, chuyển công tác ở nơi khác hoặc chuyển từ đơn vị tiền lương vào trường. Quá trình này bao gồm bốn bước sau:

Bước 1

Sau khi người lao động được tuyển dụng, tuyển dụng, chuyển công tác hoặc chuyển công tác khỏi đơn vị tiền lương (theo thông báo tuyển dụng hoặc quyết định tuyển dụng của vị trí việc làm, người lao động) có trách nhiệm liên hệ với P.TC-CB ký hợp đồng và khai báo tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày bắt đầu công việc (theo mẫu TK1-TS). Nếu VC và người lao động được hưởng các quyền lợi bảo hiểm y tế cao hơn, họ phải nộp giấy tờ chứng minh.

Bước 2

Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày người lao động bắt đầu làm việc, P.TC-CB nộp cho khách hàng ký hợp đồng và chuyển hợp đồng cho P cùng với thông báo tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế. TV.

Bước 3

P.TV chuẩn bị hồ sơ tham gia BHXH, BHYT sau khi nhận được hợp đồng của P.TC-CB và tham gia BHXH, BHYT và gửi về cơ quan BHXH thành phố Cần Thơ. Hồ sơ bao gồm:
  • Danh sách người lao động tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp (Mẫu D02-TS);
  • Khai báo tham gia BHXH, BHYT (theo mẫu TK1-TS); Mẫu TK1-TS
  • Sổ bảo hiểm xã hội, nếu VC hoặc người lao động đã có sổ bảo hiểm xã hội;
  • Danh sách các tài liệu làm cơ sở hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế cao hơn (nếu có) (Phần II, Phụ lục 03).
  • Trường hợp không tăng lương kịp thời trong tháng thì tương ứng với bảng lương nợ quá hạn.

Bước 4

Sau khi nhận được thông báo về việc nộp hồ sơ hợp lệ của BHXH thành phố Cần Thơ, P.TV liên hệ với P.KH-TH để nhận kết quả trả lại, bao gồm bìa sổ bảo hiểm xã hội mới (nếu là VC, người lao động chưa có) hoặc sổ BHXH hiện có (nếu gửi sổ theo quy trình) hoặc thẻ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế riêng biệt và danh sách cấp sổ BHXH.

Bước 5

Trong thời hạn 05 ngày, kể từ ngày nhận được kết quả, P.TV chuyển bìa sổ BHXH, BHYT mới cùng với danh sách cấp sổ BHXH cho P.TC-CB và thẻ bảo hiểm y tế cho cá nhân VC, người lao động. Sau khi bộ phận nhân sự tổ chức xác nhận, gửi lại bản gốc P.TV xuất bản hóa đơn vào kho.

Bước 6: P.TC-CB có trách nhiệm cập nhật thông tin trong dữ liệu được lưu trữ.

Mức hưởng khi nghỉ do ốm đau của bảo hiểm xã hội

Đối tượng hưởng trợ cấp ốm đau

Theo quy định tại Điều 24 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014, người lao động tham gia bảo hiểm xã hội được hưởng trợ cấp ốm đau trong các trường hợp sau đây:
  • Làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn cố định/không có thời hạn cố định, thời vụ hoặc thời gian làm việc cụ thể, thời hạn tối thiểu là 3 tháng ít nhất là 12 tháng;
  • Người lao động có hợp đồng lao động từ đủ 1 tháng đến dưới 3 tháng;
  • Cán bộ, công chức;
  • Công nhân quốc phòng, công an viên, nhân viên khác của tổ chức mật mã;
  • Sĩ quan, binh sĩ; sĩ quan, hạ sĩ quan; người làm công tác mật mã và được trả lương như người lính;
  • Người có tiền lương quản lý, điều hành doanh nghiệp, hợp tác xã.

Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

Người lao động đủ điều kiện quy định tại Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 được hưởng trợ cấp ốm đau, cụ thể như sau:
  • Tai nạn ốm đau, tai nạn lao động không nghề nghiệp phải xin nghỉ phép và được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trình độ chứng nhận, trừ trường hợp ốm đau, tai nạn phải chấm dứt do sức khỏe tự hủy hoại. do say rượu hoặc sử dụng ma túy hoặc tiền chất ma túy;
  • Phải nghỉ để chăm sóc trẻ em dưới 07 tuổi bị bệnh và được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trình độ chứng nhận.

Thời gian hưởng trợ cấp ốm đau

Đối với chính nhân viên được hưởng chế độ bệnh tật

Theo Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, người lao động được nghỉ, số ngày nghỉ phụ thuộc vào điều kiện làm việc:
Làm việc trong điều kiện bình thường:
  • 30 ngày đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm;
  • Nếu thanh toán từ 15 năm đến dưới 30 năm, đó là 40 ngày
  •  Nếu thanh toán đầy đủ từ 30 năm trở lên, đó là 60 ngày;
Làm nghề, công việc nặng nhọc, nguy hiểm, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, nguy hiểm, nguy hiểm:
  • Thời hạn đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm là 40 ngày;
  • Nếu thời hạn thanh toán từ 15 đến dưới 30 năm, thời hạn thanh toán là 50 ngày;
  • Nếu thanh toán đầy đủ từ 30 năm trở lên, đó là 70 ngày;
  • Thời gian nghỉ trên được tính theo ngày làm việc, không bao gồm ngày lễ, ngày lễ năm mới và ngày nghỉ hàng tuần.
Nếu bị bệnh kéo dài:
  • Tối đa 180 ngày;
  • Sau 180 ngày tiếp tục điều trị, thời hạn thanh toán tối đa là thời hạn đóng bảo hiểm xã hội.
  • Thời gian nghỉ này bao gồm ngày lễ, ngày lễ năm mới và cuối tuần.

Nếu có con bị bệnh

Nếu nhân viên bị bệnh, người lao động không chỉ được hưởng lợi ích, mà luật pháp còn tạo điều kiện cho người lao động có thời gian chăm sóc con cái của mình. Theo Điều 27 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, căn cứ vào ngày làm việc, người lao động có quyền nghỉ khi con bị bệnh:
  • Tối đa 20 ngày làm việc mỗi năm nếu trẻ dưới 03 tuổi;
  • Tối đa 15 ngày làm việc/năm nếu trẻ từ đủ 3 tuổi đến dưới 07 tuổi.

Mức trợ cấp ốm đau

Vì bạn không nêu rõ đó là nghỉ ốm ngắn hạn hay dài hạn (không nêu rõ thời gian điều trị là bao lâu). Quyền lợi của người lao động khi phẫu thuật được quy định như thế nào? Chúng tôi cung cấp hai trường hợp sau:

Mức hưởng trợ cấp ốm đau ngắn hạn quy định tại Khoản 1, Điều 26 và Điều 27 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 được tính như sau:

Tỷ lệ trợ cấp ốm đau = Tiền bảo hiểm xã hội của tháng trước khi nghỉ việc được trả lương hàng tháng x 75 (%) x Số ngày nghỉ để hưởng trợ cấp ốm đau 24 ngày

  • Số ngày nghỉ ốm được tính theo ngày làm việc, không bao gồm ngày nghỉ lễ, ngày nghỉ Tết và ngày nghỉ hàng tuần.

Quyền lợi của người lao động khi phẫu thuật được quy định như thế nào?

Mức trợ cấp ốm đau cho người lao động trong danh mục bệnh cần điều trị lâu dài quy định tại khoản 2 Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 được tính như sau:

Trợ cấp bệnh tật cho các bệnh cần điều trị lâu dài = Tiền lương bảo hiểm xã hội được thanh toán một tháng trước khi nghỉ việc X Tỷ lệ hưởng trợ cấp ốm đau (%) X Số tháng nghỉ hưởng trợ cấp ốm đau
Trong đó:
  • Tỷ lệ hưởng trợ cấp ốm đau được tính bằng 75% thời gian hưởng trợ cấp ốm đau trong 180 ngày đầu tiên của người lao động. Sau khi được hưởng thời gian 180 ngày nhưng vẫn tiếp tục điều trị, mức trợ cấp bệnh đợt tiếp theo được tính như sau:
  • Người lao động đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên thì 65%;
  • Người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm thì 55%;
  • Trường hợp người lao động đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm thì bằng 50%.

>>>> Xem thêm: Đóng bảo hiểm xã hội liên tục 6 tháng mới được hưởng chế độ thai sản? >>>>

Tháng được hưởng chế độ ốm đau, từ ngày bắt đầu hưởng chế độ nghỉ ốm trong tháng đó đến ngày trước ngày hôm sau của tháng tiếp theo. Nếu có một ngày lẻ không phải là cả tháng, trợ cấp ốm đau cho những ngày này được tính như sau: 

Trợ cấp bệnh tật cho các bệnh cần điều trị lâu dài = Tiền lương bảo hiểm xã hội được thanh toán một tháng trước khi nghỉ việc X Tỷ lệ hưởng trợ cấp ốm đau (%) X Số ngày nghỉ để hưởng trợ cấp ốm đau 24 ngày 
Trong đó:
  • Được hưởng tỷ lệ mắc chế độ bệnh quy định tại điểm a khoản 1 Điều này.
  • Số ngày hưởng chế độ ốm đau bao gồm ngày nghỉ lễ, ngày nghỉ Tết và ngày nghỉ hàng tuần.
Trên đây là câu trả lời cho vấn đề Quyền lợi của người lao động khi phẫu thuật được quy định như thế nào? Các bạn có bất kỳ câu hỏi nào hãy liên hệ với Luật VN hotline/zalo: 0763387788 để được hỗ trợ.

Contact Me on Zalo

0763 387 788

Zalo Chat

Gửi Email

Bảng giá